Calcinoza flebopatică (calcificare indusă de stază venoasă periferică)

Calcinoza flebopatică implică depunerea de calciu în ţesuturi la nivelul membrelor inferioare, în contextul insuficienţei venoase cronice (IVC). Ea poate precede manifestările uzuale ale insuficienţei venoase periferice, dar apare de cele mai multe ori în stadiile avansate ale bolii. Mai nou, noţiunea de calcinoză flebopatică include şi tulburarile de calcificare induse de staza venoasă periferică la nivelul altor ţesuturi decât cel cutanat: oase, tendoane, articulaţii, vene sau artere. Din această cauză, termenul de calcinoză flebopatică este înlocuit în semiologia modernă de termenul: tulburare de calcificare indusă de staza venoasă periferică.


Frecvenţa calcinozei flebopatice, printre pacienţii cu IVC, variază în funcţie de autori între 37,5 si 68%, ea depinzând de: vechimea IVC; prezen
ţa infecţiilor cronice ale ulcerelor venoase; frecventa trombozelor venoase; neglijarea măsurilor de tratament şi prevenire ale manifestărilor IVC.

Tr
ăsaturile clinice ale calcinozei flebopatice sunt:

- modificări unilaterale la nivelul gambei cu IVC;
- absenţa asocierii cu modificări generale de metabolism fosfocalcic;
- absenţa asocierii cu boli care determină modificări generale de metabolism fosfocalcic (sclerodermie, dermatomiozita, anomalii endocrine);
- modificări ireversibile, independente de ameliorarea ulterioară a manifestărilor IVC;
- asociere obligatorie cu alte semne de IVC, ea fiind rareori unica manifestare a bolii.


CLASIFICAREA CALCINOZELOR FLEBOPATICE

1. Calcinoze subcutanate: granulară, nodulară, în plăci, reticulară
2. Tulburări de calcificare osoase şi articulare: periostită (liniară, inelară, mamelonară, dezordonată), osteoporoză, geodele osoase, osteoartrita anchilozantă.
3. Calcificări vasculare: venoase (fleboliţi nodulari, fleboliţi liniari), arteriale (arteriopatie obliterantă, arterită diabetică, mediocalcoză Monckeberg).
4. Osificări patologice subcutanate: osificări în plăci şi osificări cilindrice.

FACTORI DE RISC AI CALCINOZEI FLEBOPATICE

- Sexul (80-90% din cazuri sunt femei);
- Vârsta (medie este de 64 de ani);
- Vechimea insuficienţei venoase cronice (de regulă, ulceraţii care datează de peste 10-15 ani);
- Obezitatea (întâlnită la 60% dintre cazurile de calcinoză flebopatică);
- Ortostatismul;
- Lipsa de cultură generală;
- Tratamentele empirice.

FIZIOPATOLOGIE 

Calcificarea patologică este un fenomen de cristalizare a calciului de la nivel celular, care are loc în mai multe etape, cu desfasurare în cascadă, asemănător fazelor coagularii. Prima etapă, cristalizarea iniţială, constă în formarea cristalului de hidroxiapatită Ca5(PO4)3OH la nivelul organitelor citoplasmatice (mitocondrii sau veziculele matriceale). In continuare, are loc fenomenul de creştere a cristalului. Echipamentul enzimatic membranar (fosfataza alcalină, ATP-aza, pirofosfataza) participă la formarea de ioni fosfaţi, pe care îi concentrează în vezicule, în acelaşi timp fiind distruşi toţi inhibitorii naturali ai cristalizării. In aceste condiţii, se produce un aflux de calciu în citoplasma prin ruptura membranei plasmatice sau printr-o creştere prea mare a concentraţiei extracelulare. Primul cristal se formează intracelular, de regulă în mastocit sau fibroblast, după care depunerea calciului se desfăşoară în proces continuu.


1. Factori favorizanti ai cristalizarii calciului: 

- Titru crescut al ionilor de calciu şi fosfat, în special creşterea fosfatemiei (schimbă raportul dintre calciu şi fosfor), fenomen care favorizează cristalizarea calciului.
- Prezenţa unei alterări a structurii colagenului sau a fibrelor elastice facilitează precipitarea calciului, aceste fibre alterate constituind o adevarată "matrice" pentru cristalizare. Cristalele, odată formate, agreseaza fibrele de colagen normale, le deteriorează, favorizând formarea de noi cristale (proces de autointreţinere).
- pH alcalin.
- Prezenţa de grupări carboxil, cum este acidul g-carboxiglutamic.
- Mucopolizaharidele acide (acidul hialuronic), rezultate din degradarea colagenului, ar avea un rol esenţial în apariţia primelor cristale de calciu.
- Mastocitele, prezente în numar mare în dermatita de stază, sunt primele celule în care apar cristalele de calciu. 

2. Factori inhibitori ai cristalizării calciului 

Procesul de cristalizare a calciului în celule este inhibat de pirofosfaţi (difosfanaţi). Se presupune că procesul de cristalizare intracelulară a calciului începe prin eliminarea din celule a pirofosfatului, în urma intervenţiei fosfatazei alcaline. La randul ei, fosfataza alcalină este activată de acidoza şi anoxia tisulară indusă de stază venoasă.

3. Mecanismul intim al calcificării din calcinoza flebopatică

Fenomenul se desfasoară în două etape: una intracelulară şi alta extracelulară.
- Faza iniţiala sau intracelulară are loc în organitele citoplasmatice (mitocondrii) din mastocite şi fibroblaste. In urma anoxiei, induse de staza venoasă, se produce acumularea de ioni de calciu şi de fosfaţi de calciu, prin activarea fosfolipidelor acide ale membranei veziculare şi prin activarea ATP-azei celulare (cu rol de pompă de calciu). In acelaşi timp, este activată pirofosfataza, care hidrolizează pirofosfaţii; aceştia nu se mai opun astfel cristalizării calciului. Are loc un proces de dezechilibru al metabolismului calciului, cu creşterea concentraţiei lui intracelular, având drept consecinţă precipitarea lui şi formarea cristalelor de calciu sub forma de hidroxiapatita. Odată cu formarea cristalelor de hidroxiapatita are loc ruptura membranei veziculare şi cristalele se împraştie în spaţiul extracelular.
- Faza extracelulară. Cristalele de hidroxiapatita, aparute în spaţiul extracelular, întâlnesc fibrele de colagen şi elastice alterate de staza venoasă. Aici, se depun alte cristale, care - la rândul lor - se fixează pe alte fibre alterate sau chiar normale. S-a demonstrat că hidroxiapatita se poate fixa şi pe fibre de colagen normale, pe care le
degradează. In felul acesta, procesul se autointreţine şi se extinde lent.
Staza venoasă prelungită induce tulburări metabolice locale urmate de tulburari ale funcţiilor celulare şi acidoza. Anoxia celulară activează ATP-aza, care creşte mobilizarea calciului intracelular, favorizând formarea de cristale de fosfat de calciu. Pe de altă parte, acidoza celulară activează pirofosfataza, care neutralizează pirofosfaţii. Dispariţia pirofosfaţilor intracelular duce la creşterea capacitaţii de cristalizare a calciului. Odată cristalele intracelulare formate, ele rup membrana veziculară şi sunt eliminate în spaţiul extracelular, unde se fixează pe fibrele de colagen.
Anoxia celulară duce la eliberarea de citokine, care trec în spaţiul extracelular şi dezorganizează fibrele de colagen, fenomen la care contribuie şi acidoza tisulară. Pe aceste fibre, se fixează calciul, ducând la apariţia calcinozei flebopatice.


CLINICA CALCINOZELOR FLEBOPATICE

1. Calcinoze flebopatice subcutanate

Aceste calcinoze, cele mai importante dintre depunerile calcare asociate IVC, apar la 10-37,5% din cazurile de dermatită de stază, în special la pacienţii cu IVC, care evoluează timp îndelungat, cu varice neglijate, cu edeme mari, când nu s-a aplicat contenţia elastică externă, unde ulceraţiile au rămas deschise multă vreme şi/sau unde s-au aplicat metode empirice de tratament.
Clinic, acestea sunt asimptomatice; uneori, se palpează mici nodozităţi subcutanate, cu tegument indemn sau cu modificări tipice dermitei de stază.
Depunerile calcare se pot elimina spontan prin ulceraţii, sub forma unor mase cât bobul de piper. Alteori, ele sunt vizibile pe fundul ulceraţiei cronice venoase, fiind greu detaşabile şi constituind o cauză de persistenţă a ulcerului şi de recurenţa a lui. Ele se pot elimina şi prin tegumentul intact, sub forma unor ulceraţii cu aspect stelat.

Calcinoza subcutanată se poate bănui în următoarele circumstanţe:

- ulceraţie cu localizare anormală (faţa anterioară sau posterioară a gambei);
- ulceraţii multiple, neregulate, anarhice;
- ulceraţii spontane, care apar pe gamba cu IVC corect ingrijită;
- recidive nejustificate, care apar la scurt timp după vindecare;
- ulcere mari, anfractuoase, rezistente la tratament;
- nodozitaţi mici, palpabile adiacent ulcerului;
- excrescenţe dure, de consistenţa osoasă, aderente, nedureroase;
- 15-20% din calcinoze evoluează asimptomatic, restul fiind însotite de semne evocatoare.

Forme clinice ale calcinozei flebopatice subcutanate:

a. Calcinoza subcutanată granulară: formatiuni mici, de mărimea unor boabe de piper dispuse sub piele. Persistă îndelungat şi sunt asimptomatice. Se pot palpa drept nodozităţi subcutanate şi se pot elimina spontan prin piele, formând ulceraţii. Se pot găsi sub forma unor excrescenţe dure pe fundul ulcerului cronic de gambă. Cel mai frecvent sunt vizibile pe radiografii. 

b. Calcinoza subcutanată nodulară: nodozitaţi cu diametrul de 10-15 mm situate sub piele, uneori profund, în hipoderm, vizibile radiologic. Se pot situa şi pe fundul ulceraţiei cronice venoase, impiedicând vindecarea acestora. Rareori, se elimină spontan; se rezolvă chirurgical.


c. Calcinoza subcutanat
ă în placi se localizeaza, în majoritatea cazurilor, în 1/3 inferioară a gambei, în zona perimaleolară. Uneori, se poate dispune sub forma unui manşon, care înconjură gamba, situat între aponevroza profundă si piele. Frecvent este asimptomatica. Ulceratiile dezvoltate pe calcinoza subcutanata în plăci sunt rebele la tratament, frecvent recidivând la scurt timp după vindecare. Leziunile sunt unice, mai rar multiple, şi se pot asocia cu alte forme de calcinoză (granulară, nodulară). Clasic, se rezolva chirurgical (hipodermectomie).



d. Calcinoza subcutanată reticulară sau scleroza interstitială cu depuneri calcare este foarte rară. După unii, ea precede celelalte forme clinice de calcoze. Este vizibilă radiologic, sub forma unui reticul radioopac, de intensitate apropiată de cea a osului. Din loc în loc, pot să apară noduli de calcificare tipici. Este frecvent observată în insuficienţa venoasă periferică asociată sclerodermiei sistemice.

Diagnosticul calcinozei subcutanate: 

- Examenul clinic general descoperă nodozitaţi subcutanate sau eliminarea din ulcer a mici depozite calcare.
- Radiografia gambelor afectate poate identifica forme clinice de calcinoze complet asimptomatice, sub forma unor formaţiuni radioopace în părţile moi.
- Examenul histopatologic, prin coloraţia specifică von Kassa, evidenţiază mase anhiste, colorate în negru.
- Microscopia electronică arată la fibroblaşti semne de suferinţă celulară (nuclei picnotici, citoplasma rarefiată, microorganite citoplasmatice disparute), cu numeroase depozite de calciu. Tesutul conjunctiv adiacent apare degenerat, cu numeroase depozite de calciu pe suprafaţa.
- Ecografia subcutanată depistează depozite calcare subcutanate (zone ecodense).

2. TULBURARI DE CALCIFICARE OSOASE şI ARTICULARE IN DERMITA DE STAZA 

Staza venoasă produce o serie de tulburări de calcificare situate la oase, tendoane, fascii şi articulaţii. Frecvenţa lor variază în funcţie de autori, între 21 si 74% din cazuri, cu o mare varietate clinică.


Modificări ale periostului:

- Periostita inelară (apoziţia periostică inelară, periostita ondulantă) constă în îngroşarea periostului sub forma de inele, dispuse neregulat, frecvent în treimea inferioară a gambei. Ingroşările pot fi suprapuse, marginea osului luând aspect ondulat sau mamelonat. Depunerile osoase interesează corticala, expansiunea osoasă având loc spre exterior.
- Periostita liniară (apozitia periostică liniară, periostita în manson) este o îngroşare uniforma a periostului; interesează întreaga circumferinţă a osului, depunerea calcară luând aspectul unui cilindru, care înconjură osul. De regulă, asimptomatică şi doar rareori simptomatică (dureri difuze, dureri osteocope) este citată la cca 44% dintre pacienţii cu IVC.
- Apoziţia periostică dezordonată (periostita în spiculi) se manifestă radiologic prin depuneri calcare dezordonate sub forma de spiculi calcari sau de pinteni calcari, dispuşi perpendicular pe suprafaţa periostului. Imaginea radiologică poate preta la confuzii cu sarcoamele osteogenice.

Modificari osoase:

- Osteoporoza este un fenomen frecvent întâlnit în dermita de stază, putându-se asocia cu alte tulburări de calcificare osteoarticulare. Se localizează mai frecvent la nivelul oaselor piciorului (tars şi metatars) şi de cele mai multe ori precede depunerile periostice. Se poate asocia cu anchiloza şi acrodistrofia piciorului. Se formează astfel un complex veno-osteo-articular, care cuprinde: insuficienţa venoasă, osteoporoza, anchiloza articulaţiei tibiotarsiene, osteoscleroza, osteofitoza, picior în varus ecvin, miozita osifianta şi câteodată atrofia diafizei tibiale.
- Geodele sunt rar întâlnite, fiind mai frecvent asociate cu acrodistrofia retractilă şi anchiloza piciorului secundara IVC. Intereseaza mai ales oasele tarsului şi mai rar metafiza tibială. Apar la persoanele în vârstă, fiind favorizate de anchiloza piciorului.

Osteoartrite anchilozante:

- Acrodistrofia şi anchiloza tibiotarsiană din IVC se întâlneşte la cca 3% din bolnavii cu dermită de stază. Tetrada simptomatică: anchiloza articulaţiei gleznei printr-o teacă fibroasă periarticulară; retracţia fibroasă a degetelui mare; formarea unei benzi fibroase transversale, sclerodermică a dosului piciorului; modificări osoase multiple (osteoporoza difuză, periostite, calcificări ale tendoanelor, geode etc.).
Se întâlneşte mai frecvent la femei (90% din cazuri), peste vârsta de 60 de ani, cu ulceraţii cu evoluţie cronică de peste 10 ani, incorect tratate. Ulcerele sunt cel mai ades situate perimaleolar, sunt profunde (ajungând până la aponevroză), care evolueză pe fondul unui flebedem cronic, asociat unei dermohipodermite scleroase, şi retractile (gamba în racheta de tenis). Din cauza retracţiei scleroase, degetul mare se afla în extensie forţată, uneori în valgus, iar piciorul este basculat în afară, la mers sprijinindu-se de partea laterală a piciorului. Osteoporoza este localizată concomitent tibian, tarsian şi peronier (la cazurile cu imobilizare prelungită). Intr-o etapă ulterioară, apar periostite, iar în faza finală interesarea articulaţiei tibiotarsiene: dislocarea articulaţiei cu ciupirea interliniei tibiotarsiene şi a capului astragalului, la care se asociază osteofite, mai ales pe partea posterioară a articulaţiei. In timp, se produc dislocări ale oaselor tarsiene cu luxaţie scafoidoastragaliană, deformarea piciorului şi transformarea lui într-un bloc subluxat, parotic şi lacunar, linia interosoasă fiind complet disparută. Se mai pot asocia calcificări ale tecilor sinoviale peritendinoase, calcificări ale tendonului Ahile, retractia aponevrozei plantare şi calcificări liniare pe tendoanele extensorilor şi peronierilor laterali.

3. CALCIFICĂRILE VASCULARE DIN INSUFICIENȚA CRONICĂ VENOASĂ

Calcificările venoase (fleboliţi) sunt cele mai frecvente depuneri calcare ale varicoşilor. Ele pot fi profunde (subaponevrotice) şi superficiale (supraaponevrotice), interesând atât sistemul venos profund, cât şi pe cel superficial. Cel mai frecvent apar secundar proceselor flebitice.
- Flebolitii nodulari apar radiografic drept depuneri calcare rotunde, relativ bine delimitate, de marimea unui bob de mazare, izolate sau grupate "în şir indian", pe traiectul unei vene. Sunt total asimptomatici. Pot să apară şi secundar scleroterapiei varicelor.
- Flebolitii liniari apar radiografic sub forma unor cordoane radioopace, lungi de câtiva cm, bine delimitate, subcutanate, pe traiectul venei safene.
- Calcificarile peretilor venelor mari se întâlnesc mai ales la nivelul venei cave (ateroscleroza venei cave inferioare), după flebite sus-situate. Depunerile calcare interesează în special peretele posterior al venei cave şi pot obstrua parţial lumenul venos, îngreunând circulaţia de întoarcere. Aceste fenomene se pot întâlni şi pe venele iliace sau femurale, după flebite cu această localizare.

Calcificarile arteriale. Prezenţa lor este defavorabilă pentru evoluţia ulcerului varicos 

- Calcinoza arteriopatiei obliterante cronice constă în depuneri calcare subintimale (plăci de aspect neregulat sau insule radioopace).
- Calcinoza asociata arteriosclerozei persoanelor varstnice. Interesează arterele mijlocii din 1/3 distală a gambei sau la nivelul piciorului). Sunt uniforme şi interesează zone întinse din pereţii arteriali, dar uneori pot avea forme bizare: "în jet spart", "gămălie de ac", "în scară" (aspecte mai frecvent localizate pe artera tibială anterioară sau pe artera dorsală a piciorului).
- Medioscleroza Monckeberg (mediocalcoza) este o forma clinică foarte rară de depuneri calcare ale arterelor distale ale extremităţilor, care evoluează asimptomatic. Aspecte radiografice: depuneri calcare uniforme de tip liniar, depuneri circulare, artera luând aspect de "arteră în stivă de inele", "artera în furtun" sau "trahee de pasăre".

4. OSIFICARILE SUBCUTANATE DE ORIGINE VENOASĂ

Unele depuneri calcare pot suferi un proces de metaplastie, cu dezvoltarea locală a unor structuri osoase (cca 10-15% dintre calcificările subcutanate). Calcificările subcutanate apar în cazurile cu ulcere neglijate, care au evoluat timp îndelungat, fără să se cicatrizeze. Procesele infecţioase şi inflamaţia cronică sunt factori de risc pentru apariţia osificărilor subcutanate. Procesul de calcinoză simplă precede întotdeauna transformarea osoasă. Nu există manifestări, care să poată să diferenţieze clinic osificarea de calcificare.
Osificările apar mai frecvent la sexul feminin, în special postmenopauză. 85% din cazuri se întâlnesc adiacent ulcerului de gambă. Osificarea apare mai frecvent la calcificările hipodermice, decât la cele superficiale.
Radiografic, se bănuieşte osificarea în cazul unor depuneri de intensitate asemănătoare osului. Natura osoasă este confirmată histologic. Depunerile osoase subcutanate nu se resorb spontan, chiar şi atunci când IVC a fost înlăturată chirurgical sau medical. Din depunerile calcare, cel mai frecvent, se osifică formele nodulare şi formele în plăci. Excepţional, se osifică forma de calcinoză granulară şi niciodată forma reticulară.

DIAGNOSTIC 

Diagnosticul pozitiv. Cea mai mare parte dintre calcinozele flebopatice sunt asimptomatice, ajungandu-se la diagnostic prin 2 modalitaţi:

- eliminarea spontană de depozite calcare prin ulceraţie;
- efectuarea de radiografii ale gambelor cu stază venoasă.

Importanţa calcinozei flebopatice apare în contextul prezenţei ulcerului varicos.
In aceste cazuri, se pun următoarele probleme: rezisţenta deosebită la tratament şi recidiva rapidă.
De aici, necesitatea de a lua în consideraţie posibilitatea existenţei unei calcinoze flebopatice, asociate unui ulcer varicos refractar la tratament. Cea mai gravă formă este calcinoza în plăci, unde nici aplicarea de grefe cutanate nu duce la vindecarea ulceraţiei.
Trebuie avut în vedere posibilitatea existenţei unui factor general, care favorizează calcificările. Când, la staza venoasă, se asociază un factor favorizant, calcificările cutanate apar timpuriu şi cu o intensitate neobişnuită.

Diagnosticul diferenţial. Se face cu toate calcinozele cutanate:

- Calcinoza interstitială difuză, descrisa de Tessier, întâlnită însă la persoane tinere, cu depuneri calcare la nivelul pielii, dar şi în organele interne, acestea putând fi afectate funcţional.
- Calcinozele cu hipercalcemie, dintre care fac parte:
- Intoxicaţia cu vitamina D2, care apare după tratamentul cu vit. D2 în doza de peste 50 000 UI/zi, în care există şi calcificări viscerale.
- Sindromul bautorilor de lapte, descris de Burnett; apare la persoane cu ulcer gastric, care consumă mult lapte asociat cu alcaline; initial apar depuneri calcare viscerale şi apoi cutanate.
- Hiperparatiroidia primitivă, care dă depuneri calcare cutanate, atunci când se asociază cu hiperfosfatemie.
- Unele forme de sarcoidoză, însotiţe de hipercalcemie, hipercalciurie şi hipervitaminoza D2, dar în care mai frecvent apare nefrocalcinoză.

Calcinozele cu calcemie normală:

- Pseudohipoparatiroidie, caracterizată prin lipsa periferică de receptori pentru hormonii paratiroidieni, cu depuneri de calcare subcutanate.
- Calcinoza tumorală (hipocalcinogranulomatoza Teutschlander, calcinogranulomatoza Reed), boala genetică transmisă autosomal recesiv, cu depuneri calcare subcutanate de tip tumoral, cu infiltrat inflamator de tip granulomatos.
- Calcinoza din insuficienţa renală cronică, cu hipocalcemie şi hiperparatiroidie secundară şi depuneri calcare cutanate difuze.
- Paniculita calcificantă cu depuneri pe abdomen, fese, coapse, braţe, însoţite de ulceraţii şi fistulizări, care debutează cu paniculita inflamatorie.
- Calcinozele secundare unor afectiuni sau leziuni cutanate: pătrundarea subcutanată de calciu după injecţii; pătrunderea în plăgi de pulberi sau săruri conţinând calciu; după hematoame cutanate; după parazitoze (filarioze, chist hidatic); tumori şi chisturi cutanate; sclerodermie difuză; dermatomiozită; pseudoxantomul elastic; boala Ehlers-Danlos; sindrom Down etc.
- Calcinoze idiopatice.

TRATAMENT
Nu există tratament medical, cu ajutorul caruia să fie îndepărtate depozitele calcare din IVC. O problemă o constituie ulcerul venos însoţit de calcinoză.
In unele centre de flebologie, se aplică hipodermectomia, cu decorticarea întregului ţesut subcutanat, împreună cu depunerile calcare, până la aponevroza, după care zona este grefată cu piele sănătoasă. Este singura modalitate de a rezolva acestă ulcere cronice.

Prevenirea calcinozei flebopatice este cea a dermatitei de stază:

- depistarea IVC în fazele incipiente ale decompensării şi îndrumarea pacientului către serviciile chirurgicale, în vederea intervenţiei în timp util;
- aplicarea corectă a contenţiei elastice la toţi bolnavii cu fenomene de stază;
- internarea cât mai curând posibilă a bolnavilor cu ulcere varicoase, în vederea tratării cât mai eficiente;
- educaţia sanitară a pacienţilor cu IVC periferică, pentru a evita tratamentele empirice sau incorecte, şi evoluţia prelungită a ulceraţiilor venoase.


Bibliografie
Fowkes FGR - Epidemiology of chronic venous insufficiency, Phlebology, 1996; 11:2-5.
Bauer G - Roentgenological and clinical study of the sequels of thrombosis, Acta Chir Scand, 1992; 86:120-126.
Ryan TJ - The epidemiology of leg ulcers. In: Westerhof W - Leg ulcers: diagnosis and treatment. Amsterdam Elsevier, 1993: 19-27.
Philips TJ, Dover JS - Leg ulcers, J Am Acad Dermatol, 1991; 25:965-89.
Rodehaver G - Controversies in topical wound management, Wounds, 1989; 1: 19-27.
Sarkany I, Kreel L - Subcutaneous ossification of the legs in chronic venous stasis, Br Med J, 1966; ii: 27-8.
Lippman HI, Goldin RR - Subcutaneous ossification of the legs in chronic venous insufficiency, Radiology, 1960; 74: 279-81.
Comments